头痛类型

摘要。坐着或躺着时没问题，一站起来数分钟内后脑勺、后颈部就像要裂开一样疼痛，再躺下就缓解的头痛，应该考虑”直立性头痛(orthostatic headache)”。其典型原因是脑脊液泄漏导致颅内压降低的自发性颅内低压(Spontaneous Intracranial Hypotension, SIH)。这是相对罕见但容易遗漏的继发性头痛，如果诊断准确，大多数情况下都能得到有效治疗。 医学背景——为什么站起来会更疼 大脑和脊髓被称为脑脊液(CSF)的液体保护，处于悬浮状态。当围绕脊柱的硬膜出现小裂隙，脑脊液泄漏时，整体液体量和颅内压下降，大脑向下塌陷，导致对疼痛敏感的脑膜、静脉和神经被牵拉，从而引起头痛。躺下时压力分布恢复，疼痛减轻；站起来时由于重力作用塌陷加重，疼痛加剧，这就是”直立性”症状的机制。 SIH在没有明确外伤或操作的情况下发生，可能原因包括脊柱硬膜薄弱部位撕裂、钙化的椎间盘骨刺(bone spur)刺穿硬膜，或脑脊液-静脉瘘(CSF-venous fistula)。据悉在结缔组织较弱的人群中更为常见。国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)将其分类为”由低脑脊液压引起的头痛”(代码7.2)(来源：ICHD-3, 7.2 Headache attributed to low cerebrospinal fluid pressure)。 诊断·鉴别——怀疑哪种头痛以及做什么检查 关键线索是体位改变引起的症状变化。典型表现是站起来后15分钟内出现或加重头痛，躺下则缓解。但随着时间推移，体位相关性可能变得不明显，看起来像慢性头痛，因此记住初期表现并告知医疗工作者很重要。伴随症状包括后颈部疼痛·僵硬感、耳闷或耳鸣、眩晕、对光线·声音敏感、恶心等。 […]

跑步、举重、游泳，甚至剧烈性行为等用力活动中或之后，是否出现过双侧头部搏动性疼痛？如果平时好好的，却在运动时反复出现头痛，可能是原发性运动头痛（Primary Exercise Headache, ICHD-3 4.2）。虽然大多数情况是良性的，但首次发作时必须与危险的继发性头痛鉴别。本文将为您整理诊断标准、鉴别要点，以及可自行进行的预防方法。 医学背景——为什么运动时会头疼 原发性运动头痛是国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3）中4.2条款定义的原发性头痛。这是过去称为”良性劳累性头痛（benign exertional headache）”的疾病，其特征是仅在剧烈身体活动中或之后发生。疼痛通常为双侧搏动性，可持续数分钟至长达48小时。 虽然确切的发病机制尚未完全明了，但推测为：运动中胸腔·腹腔内压力升高（类似屏气效应）导致颅内静脉压升高，脑血管扩张，刺激痛觉敏感结构。该头痛在炎热天气、高海拔地区、脱水状态下更易发生。有偏头痛病史的人群中报告更为常见。 诊断·鉴别——”运动头痛”并非都是同一种 根据ICHD-3，原发性运动头痛的核心诊断标准如下：（A）仅在剧烈身体活动中或之后引发的头痛至少发作2次以上，（B）持续时间不超过48小时，（C）不能更好地用其他ICHD-3诊断解释，特别是蛛网膜下腔出血或动脉夹层等继发性原因应被排除。 最重要的鉴别对象是在相同情境（运动）下可能出现的危险继发性头痛。特别是运动中突然出现”如被锤击”样、1分钟内达到高峰的雷鸣样头痛（thunderclap headache），可能提示蛛网膜下腔出血、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、颈动脉或椎动脉夹层，需要紧急评估。此外，咳嗽和运动都能引发的头痛、50岁后首次出现的运动头痛、随体位改变而加重的头痛提示继发性可能，应考虑进行脑部影像检查（MRI/MRA，必要时进行CT·腰椎穿刺）。 与类似的原发性头痛的区分也很重要。由咳嗽、打喷嚏、用力等短暂屏气动作引起、仅持续数秒至数分钟的疼痛更接近原发性咳嗽头痛（4.1），与性行为相关的头痛单独分类为原发性性行为头痛（4.3）。记录下持续时间和诱发情况有助于就诊时的鉴别诊断。 自我管理·预防——您无需放弃运动 如已排除继发性原因的原发性运动头痛，仅通过生活管理就可大大减少发作频率和强度。可自行尝试的方法如下： 充分的准备活动：本运动前10~15分钟逐渐提高强度，可减少血压和血管的剧烈变化。 水分和体温管理：运动前后充分补充水分，避免在炎热天气、高海拔地区、桑拿浴后进行高强度运动。 强度调节：对于反复引发头痛的项目（举重的最大重量、全力冲刺等），应在一段时间内降低强度，在阈值以下进行运动。

摘要。颞动脉炎(巨细胞动脉炎，Giant Cell Arteritis, GCA)是50岁以上患者中·大型动脉的血管炎，通常以新发颞部头痛开始。如果诊断和治疗延迟，可能导致一只眼睛突然且永久性失明，是”不能遗漏的头痛”的典型代表。幸运的是，如果早期使用糖皮质激素，可以预防大多数失明，因此了解老年期初次出现的头痛特征至关重要。 医学背景 — 什么是颞动脉炎 巨细胞动脉炎是一种主要侵犯外颈动脉分支(特别是浅颞动脉)和主动脉弓分支的慢性肉芽肿性血管炎。炎症导致血管壁增厚、管腔狭窄，该动脉供应的组织出现缺血，若颈内动脉、后睫状体动脉阻塞，则会发生非动脉炎性前部缺血性视神经病变(AION)导致的视力丧失。 从流行病学上讲，几乎例外地发生在50岁以上患者，在70多岁时达到高峰，女性患病率约为男性的2-3倍。与风湿性多肌痛症(PMR)密切相关，许多GCA患者同时出现肩部·骨盆区域的晨僵和疼痛。国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)将其分类为”由巨细胞动脉炎引起的头痛”(代码6.4.1)，以头痛在GCA诊断·活动性和时间上的相关性为核心标准(来源：ICHD-3, 6.4.1)。 诊断和鉴别 — 应该怀疑哪种头痛，以及需要检查什么 GCA头痛通常是”前所未有的表现”。临床重点关注的特征如下： 新发头痛：以前从未有头痛的老年人突然出现，或与既往表现完全不同的持续性头痛(通常位于颞部)。 头皮压痛：梳头或头部靠在枕头上时颞部·头皮疼痛。浅颞动脉可能增粗且触感坚硬，或搏动减弱。 咀嚼肌跛行(jaw claudication)：咀嚼食物时颌肌逐渐疼痛需要休息的症状。这是GCA相对特异性较高的线索。 视觉症状：一过性黑蒙(短暂的单眼视物不见)、复视、视野缺损 —

从颈部后方、肩膀开始向头部上升的头痛通常被称为颈源性头痛(Cervicogenic Headache)。然而，国际头痛疾病分类(ICHD-3)中存在该项目，与该诊断在实际临床中频繁出现是两回事。简单地说，源于颈部的真正颈源性头痛比预期要罕见，实际上偏头痛被误诊为颈源性头痛的情况要普遍得多。本文旨在澄清”颈部疼痛就是颈源性头痛”这一常见误解。 医学背景——颈源性头痛不是症状，而是”病因”诊断 颈源性头痛按ICHD-3的11.2.1分类属于继发性头痛。关键不是”颈部疼痛”，而是上颈椎(主要为C1~C3)的关节、神经、软组织中存在能引起真实疼痛的结构性病变，且必须证实该病变是头痛的原因。换言之，颈部疼痛仅是线索，而非诊断依据。 问题在于这类”真正的原因”比预期少见。外伤性挥鞭伤或明确的C2~C3关节病变仅存在于部分患者，影像学上常见的颈椎退行(骨关节炎)大多是年长者常见的表现，并不能直接与头痛的原因相联系。专家普遍指出，按严格标准诊断，颈源性头痛在全部慢性头痛中所占的比例并不高。 为什么误诊常见——颈肩部疼痛是偏头痛的常见症状 误诊最主要的原因是，颈肩部疼痛不是颈源性头痛独有的特征，而是几乎所有头痛的伴随症状。特别是偏头痛，在相当比例的发作中(据研究超过一半，高达约70%)伴有颈部疼痛，许多患者甚至首先主诉颈肩部僵硬而非头痛。因此患者和医护人员都容易将重点聚焦在”颈部问题”上。 其背后机制是三叉神经-颈髓汇聚(trigeminocervical convergence)。上颈椎神经和三叉神经的输入汇聚到脑干的同一神经核团，因此源于脑部的偏头痛会以颈部和枕部疼痛的形式”被感受到”。也就是说，这种汇聚是双向的，颈部疼痛不是颈椎作为病因的证据，反而可能是偏头痛的常见症状。最终，社会上普遍称为”颈源性头痛”的相当一部分，严格来说更可能是需要更积极治疗的偏头痛。 诊断与鉴别——避免误诊的核心检查清单 在仅因”颈部疼痛”就断定为颈源性头痛前，应先确认是否存在提示偏头痛的特征。 提示偏头痛的线索：搏动性(跳动样)疼痛、恶心·呕吐、畏光·畏声、活动加重、先兆(视觉症状等)等，即使伴有颈部疼痛也应优先考虑偏头痛。 是否左右交替：真正的颈源性头痛通常局限于一侧。若发作间发作部位左右交替或为双侧，则更符合偏头痛或紧张型头痛。 止痛药反应模式：对曲坦类药物(偏头痛特异性治疗药)反应良好提示偏头痛可能性大。相反，如果”仅解除颈部不适·注射后立竿见影效果短暂”，则应重新怀疑诊断。 真正颈源性头痛的严格条件：ICHD-3要求(1)颈部疾病·病变的客观确认，(2)头痛与该病变的时间关联·改善平行，(3)颈部活动受限、诱发动作可再现疼痛，(4)最关键的是诊断性神经阻滞术使疼痛消失的证据。满足这些条件的病例比预期要少。 需注意的是，颈椎X线、MRI的退行性改变不能”确诊”诊断。因为这些改变在无症状人群中也常见，仅根据影像上”颈椎退行”现象就将所有头痛归咎于颈椎，才是误诊的典型路径。 自我管理与预防——照顾颈部的同时，不要仓促定论诊断 姿态调整和颈部护理对所有人都有帮助，无论是真正的颈源性头痛还是伴有颈部疼痛的偏头痛，都值得尝试。但核心信息是”若颈部管理无法改善症状，应重新怀疑诊断”。 姿态矫正：显示器置于眼平线，智能手机举起来以减少低头，每30~50分钟放松颈肩。 收颌动作(chin

一个月中有半数以上的日子出现头痛，每次都服用止痛药，但头痛反而越来越频繁，这时应该怀疑患有药物过度使用头痛（Medication Overuse Headache, MOH）。矛盾的是，为了停止头痛而服用的药物反而成为了头痛慢性化的原因。本文前半部分将临床整理ICHD-3诊断标准和致病药物，后半部分为患者提供可以直接实践的安全停用（戒断）和预防策略指南。 医学背景——为什么止痛药会导致头痛 MOH在国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）中被分类为继发性头痛（8.2）。这是指原本患有偏头痛或张力性头痛等一级头痛的人，由于过于频繁地服用急性期止痛药，导致头痛增加至每月15天及以上的状态。频繁使用的止痛药会使大脑中调控疼痛的系统变得迟钝，每当药效消退时头痛就会反弹出现，这种反弹现象不断重复形成了恶性循环。 MOH并非罕见疾病。普通人群中约有1~2%患有此病，在前往头痛专科诊所就诊的慢性每日头痛患者中占有相当比例（ICHD-3; Diener HC et al., Nat Rev Neurol, 2016）。特别是在偏头痛患者中最为常见。 诊断与鉴别——ICHD-3标准及各类致病药物的界限 ICHD-3中MOH的核心诊断条件如下：①既往存在一级头痛疾病，②头痛每月发生15天及以上，③急性期药物在超过3个月的期间内规律性过度使用。过度使用的判定天数因药物种类而异。 每月10天及以上：曲普坦、麦角胺、阿片类（麻醉性止痛药）、复合止痛药（含咖啡因、卡里索普罗多等混合制剂）或合并不同类别药物过度使用的情况 每月15天及以上：单纯止痛药——乙酰氨基酚、阿司匹林、普通非甾体消炎药（NSAIDs） 鉴别诊断很重要。并非所有服药过量都是MOH，需要先排除慢性偏头痛、慢性张力性头痛本身的恶化，以及突然改变性质的头痛中的继发性原因（高血压性、颅内压相关、药物不良反应等）。诊断基于药物服用日记，当停用致病药物后头痛好转时可确认诊断。

儿童·青少年偏头痛发作时间较短(2小时起认可)、双侧性及腿胃·腻痛突出。神经内科专家梳理ICHD-3儿童诊断标准、腹部偏头痛、安全的急性期·预防药物以及家庭生活管理的5大原则。

月经性偏头痛是雌激素骤降诱发的女性特异性偏头痛。神经内科专家梳理ICHD-3纯月经型·相关型诊断标准、与一般偏头痛的区别、曲普坦·NSAID联合与迷你预防(mini-prophylaxis)策略及生活管理要点。

丛集性头痛(ICHD-3 3.1)以单侧眼眸区剧烈疼痛与自主神经症状为特征。神经内科专家梳理急性期高流量氧气·舌下舒马曲普坦SC注射、预防用维拉帕米·伽卡奈朱单抗(CGRP抗体)及与阵发性偷头痛·SUNCT的鉴别要点。

紧张型头痛是全球人口30～78%一生中至少经历一次的最常见原发性头痛。神经内科专家梳理ICHD-3诊断标准、与偏头痛·丛集性头痛的鉴别，以及姿势·压力·药物使用覆盖的6步自我管理方案。

“消化不良引起头痛”是误解。实际上是偏头痛发作中胃肠运动停止所致。从脑肠轴角度解读最新研究。